کار سختِ «پزشکی خانواده» در شهرها / حاکمیت پای کار آید

به گزارش سوشال لند برنامه پزشکی خانواده که کارشناسان آن را تنها راه برون رفت از مشکلات فعلی نظام سلامت کشور می خوانند قرار است کیفیت خدمات مراقبتی و پیشگیرانه را به دنبال داشته بیماران را از سرگردانی در دریافت خدمات نجات داده هزینه های سلامتی را کاهش داده و در نهایت شعار عدالت در سلامت را محقق سازد.

بر این اساس هم مقرر بود که برنامه ابتدا از روستاها آغاز و سپس به شهرها برسد و به این ترتیب تکلیف واحدهای عرضه خدمات بهداشتی – درمانی در تمام سطوح ارایه خدمات مشخص شود.

پس از اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در روستاها در اواخر دوره مسوولیت دکتر پزشکیان در وزارت بهداشت و برای جمعیتی بالغ بر ۲۲ میلیون روستایی که همچنان هم با وجود برخی اشکالات برقرار است در سال ها و دولت های بعدی تلاش های پراکنده و تقریبا ناموفق در جهت گسترش این برنامه به شهرها صورت گرفت؛ به طوری که اجرای آن در شهرها اکنون و با گذشت چندین سال تنها به دو استان فارس و مازندران محدود شده که البته در همین دو استان نیز با کم و کاستی های زیادی روبرو است.

اکنون نیز با روی کار آمدن دولت چهاردهم رئیس جمهور که خود بنیان گذار پزشک خانواده روستایی است بر رفع مشکلات این برنامه و گسترش آن در شهرها تاکید دارد و جلساتی را نیز به این منظور برگزار کرده است. پزشکیان در همین راستا نیز در اولین گفتگوی تلویزیونی خود با مردم گفته بود که «بحث پزشک خانواده و ارجاع ساختاری عادلانه در کشور است. پزشک خانواده مشخص می کند که کدام کارشناس مسئول چه بخشی از جامعه است و چه خدمتی را باید ارائه دهد. اگر این ساختار اجرایی شود همه از سیستان و بلوچستان تا کردستان و خوزستان همان خدمتی را دریافت خواهند کرد که شخصی در شمال تهران دریافت می کند.»

وزارت بهداشت نیز دو برنامه جوانی جمعیت و همچنین پزشکی خانواده را از اولویتهای مهم خود اعلام کرده و شخص وزیر بهداشت نیز بر اجرای پزشکی خانواده و همچنین بازسازی و تقویت نظام شبکه در این راستا تاکید دارد.

برنامه وزارت بهداشت برای اجرای پزشکی خانواده و نظام ارجاع در شرایط پیچیده شهرها و بویژه کلانشهرها را با دکتر مهدی زنگنه – رییس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت به گفت وگو نشستیم که در پی می خوانید:

پزشکی خانواده؛ برنامه ای ملی

دکتر مهدی زنگنه در گفت وگوی تفصیلی با سوشال لند در تشریح اهمیت اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع گفت: درباره این برنامه و تبیین آن هر چه در حوزه نظام سلامت بدنه جامعه و گروه های مختلف جامعه بحث کنیم سود کرده ایم؛ چراکه ایران کشوری متنوع با جمعیت ۸۵ میلیونی به روز است و از آنجاکه سلامت پاشنه آشیل همه موارد مردم است اگر برنامه پزشکی خانواده را به خوبی متوجه شوند و اطلاعات درست داشته باشند و اجرای آن مطالبه مردم شود کار ما نیز جهت اجرا راحت تر می شود؛ بی تردید اجرای طرح های ملی و پیش بردن آن در هر کشوری سخت است.

وی درباره نام این برنامه که در ادوار مختلف با اسامی مختلف از سوی مسوولان وقت همراه شده گفت: همین اسم گذاری های مختلف گاهی مسیر را منحرف کرده و علیرغم تمام زحماتی که در سال های مختلف کشیده شده اما برخی مواقع سر مباحثی ساده ممکن است به تفاهم نرسیم و به همین دلیل نیز از موضوع فاصله می گیریم.

تنها راه نجات نظام سلامت کشور

زنگنه با تاکید بر اجرای «برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع با راهبرد تقویت نظام شبکه» تاکید کرد: هدف برنامه پزشکی خانواده است و راهبرد هم مسیری است که ما را به آن هدف می رساند. معتقدم پزشکی خانواده تنها راه نجات کشور است؛ چراکه اکنون در این حوزه هزینه های زیادی چه از سوی مردم و چه دولت انجام می شود و واقعا راه برون رفتی جز برنامه پزشکی خانواده نداریم.

چراغ پزشکی خانواده در شهرها کِی روشن می شود؟

وی در عین حال گفت: اما اجرای این برنامه هم به این سادگی نیست که امروز یک نفر کلیدی را روشن کند و فردا چراغ پزشک خانواده روشن شود. قطعا در سال های اول اجرا باید حاکمیت هزینه دهد و مردم هزینه دهند و شرایط سخت می شود. باید رفتارسازی برای مردم صورت گیرد. در مجموع دلسوزان مردم و نظام سلامت می دانند که اجرای این برنامه به نفع مردم است و در این میان البته عده ای هم به دنبال منافع شخصی خود هستند و قاعدتا مخالف این اجرای این برنامه که البته زیاد هم نیستند.

رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت در ادامه صحبت هایش با اشاره به جغرافیای کشور و پراکندگی جمعیت در شهرها و روستاها نیز گفت: دو مقوله شهر و روستا در یک بازه زمانی ۲۰ تا ۳۰ ساله جایشان با یکدیگر عوض شده؛ به طوری که دهه ۶۰ نظام شبکه درست شد و ۷۵ درصد مردم در روستاها بوده اند و الان در دهه ۱۴۰۰ ۷۵ درصد مردم در شهر هستند و تمام تمرکز در شهر است. از طرفی در روستا یک جمعیت یکدست کنار یکدیگر دارید و اقدامات حاکمیتی مانند راه اندازی خانه های بهداشت و مرکز بهداشت در روستا علیرغم سادگی اما بسیار موثر است.

خانه بهداشت؛ اتفاق بزرگی که در روستاها افتاد

وی در این باره افزود: با توجه به جمعیت یکدست و بیمه یکدست در روستاها اتفاقی که در روستا به نام خانه بهداشت و مراکز خمات جامع سلامت افتاد و پزشک مستقر شد در حالی که بسیار موثر بود اما پیچیدگی خاصی نداشت. در مجموع در زمان وزارت دکتر پزشکیان در وزارت بهداشت اتفاق بزرگی برای روستاها حاصل شد و فضای مناسبی برای آغاز و اجرای کار فراهم بود.

کار سختِ پزشکی خانواده در شهرها

زنگنه درباره اجرای برنامه پزشکی خانواده در شهرها نیز گفت: اما قصه شهر متفاوت از روستا است؛ چراکه مردم در شهر هر گاه اراده کرده اند به درمانگاه مطب کلینیک بیمارستان با انواع و اقسام بیمه های پایه و تکمیلی مراجعه کرده اند. بنابراین اجرای پزشکی خانواده در چنین فضایی ممکن است به این صورت تعبیر شود که مردم محدود می شوند و بر همین اساس هم سخت است که رفتارسازی صورت گیرد و قانع شوند که این مسیر به نفع آنهاست. به همین دلیل هم هست که چهار – پنج دوره است که مسوولان وقت خواسته اند این اقدام در شهرها اجرایی شود اما به دلایلی صورت نگرفته است. علاوه بر اینکه مردم تصور درستی از پزشکی خانواده ندارند حتی در نظام سلامت هم تا می گوییم پزشک خانواده لبخند می زنند. بنابراین اجرای طرح بزرگی به این عظمت کار ساده ای نیست.

وی افزود: برخی می گویند که بزرگ ترین مشکل این برنامه پول است اما به نظر من پول شاید چالش پنجم و ششم باشد و چهار – پنج چالش بزرگ داریم که کار را برای اجرا در شهر سخت می کند. مهم ترین اصل آن است که مانند قصه یارانه ها یا قصه بنزین در دولت های قبل حاکمیت باید بپذیرد که پزشکی خانواده را اجرا کند. اجرای پزشکی خانواده کار وزارت بهداشت و معاونت بهداشت و توسعه شبکه و … نیست. پزشکی خانواده یک رفتار حاکمیتی است. بنابراین حکمرانی باید بپذیرد که با برنامه پزشکی خانواده می خواهد مسیر را اصلاح کند یا خیر؛ این را باید حاکمیت بگوید نه وزیر بهداشت.

فرصت خوبِ دولت چهاردهم برای پزشکی خانواده

زنگنه با اشاره به فرصت حضور دکتر پزشکیان در راس دولت گفت: فرصت و خوبی این دوره آن است که رییس جمهورمان در این دوره پزشک است و در دوره ای وزیر بهداشت بوده و پزشک خانواده روستایی را نیز خود او آغاز کرده است. در عین حال باز هم تاکید می کنم حاکمیت باید اعلام کند که حاضر است منابع اجرای این برنامه را ارایه دهد و آن را اولویت اول کشور اعلام کند.

وی ادامه داد: شیوه نامه نوشتن و دستورالعمل نوشتن  کار سختی نیست و این برنامه در دیگر کشورهای دنیا نیز اجرا شده و مهم آن است که اجرای آن تصمیم حاکمیت شود و حاکمیت پای کار آید. پس از آن نیز پاشنه آشیل و قلب داستان می شود وزارت بهداشت؛ اما نقش اصلی وزارت بهداشت نیست بلکه نقش اصلی قوانین مجلس و منابع مالی پایدار و بیمه هایی است که باید کنار یکدیگر قرار گیرند و به یک شکل فکر کنند؛ دقیقا مانند ماجرای یارانه ها و بنزین که در دولت های قبل صورت گرفت.

پزشکی خانواده رفروم حاکمیتی است نه یک اتفاق سلامت

رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت تاکید کرد: پزشک خانواده یک رفروم حاکمیتی است نه یک اتفاق نظام سلامتی. البته حاکمیت نیز در رفتارهایش طی دو – سه ماه گذشته نشان داده که دارد به این موضوع فکر می شود و شخص رییس جمهور علیرغم اولویت های زیادی که هست در این باره جلسه نیز گذاشته و نشان داده که به این موضوع فکر می کند. در مجموع اگر این برنامه در یک استان شروع می شود باید استاندار پای کار آید و جواب مردم و رسانه را دهد؛ چراکه اجرای این برنامه دانشگاهی نیست و استانی است.

وی با بیان اینکه حوزه خدمات و مدیریت خدمات دردنیا یک اصل دارد و آن هم «نیاز مردم» است؛ افزود: نظام سلامت هم یکی از حوزه های ارائه دهنده خدمات است و باید بر اساس نیاز جامعه خدمات را ببیند. متاسفانه اکنون حوزه بهداشت مبتنی بر نیازهای واقعی جامعه خدمات نمی دهد؛ چراکه بسته های خدمتی شرح وظایف در سطح یک بهورز مراقب سلامت روانشناس تغذیه و پزشک و … روز به روز از مسیر اصلی خود خارج شده؛ نیازهای جامعه تغییر کرده ولی اقدامات ما همپای این نیازها نبوده است.

نظام شبکه به روز می شود

او با تاکید بر اینکه قبل از اجرای برنامه پزشکی خانواده باید همین شرح وظایف را متناسب با شرایط ونیاز جامعه و تکنولوژی های جدید به روز کنیم ادامه داد: بنابراین شرایط فعلی حوزه بهداشت باید بر اساس نیاز واقعی جامعه و متناسب مناطق مختلف به روز و کارآمد شود و مردم نیز وارد این  گود شوند.

زنگنه مجددا تاکید کرد: برای اجرای برنامه پزشکی خانواده ابتدا باید نظام شبکه موجود به روز شود و پله های زیر پای موجود را محکم کرده و کاری کنیم که مردم برکات آن را ببینند و پرسنل ارایه خدمات نیز حس خوب داشته باشند. پس از آن می توان برنامه پزشکی خانواده را روی این سفره ای که حالا دیگر به درستی پهن شده درست اجرا کرد. همین الان هم این سفره در شهرها سه گانه است؛ یک حالت در استان های فارس و مازندران که حدود ۱۱ – ۱۲ سال است در حال اجراست؛ یک حالت دیگر آن طرح تحول است که مربوط به دولت اول آقای روحانی است و یک حالت دیگر نیز سلامت خانواده است که مربوط به دولت قبل است که البته هر کدام از این سه گانه ها نقاط ضعف و قوتی دارند.

اجرای یکباره پزشکی خانواده محال و نشدنی است

تهران؛ استثنایی بزرگ

رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت با تاکید بر اینکه اجرای یکباره برنامه پزشکی خانواده محال و امری نشدنی است افزود: در نتیجه باید منطقه ای و تکه تکه اجرا شود و هر جایی بسته به شرایط خود پیش رود. در زمان اجرا باید شرایط مناطق مختلف دیده شود. البته باید تاکید کرد که در این میان یک استثنای بزرگ به نام «تهران» وجود دارد که داستانش با همه استان های دیگر متفاوت و پیچیده تر است.

لزوم ورود مطب های بخش خصوصی

وی با اشاره به نقش بخش های درمان IT و آموزش در کنار حوزه بهداشت گفت: مشخص است که اجرای این طرح در جمعیت ۵۰ میلیونی شهرها کار بسیار بزرگی است و قاعدتا به تنهایی از عهده دولت برنمی آید و لازم است به سمت بخش خصوصی برویم و از مطب های بخش خصوصی هم کمک گرفته شود. پزشکان مطب ها و همچنین سیستم دولتی هنوز پزشک خانواده نیستند در نتیجه به این منظور باید آموزش های لازم را دریافت کنند.

پزشکی خانواده شهری در انتظار عزم و ردیف اعتباری

وی با اعلام لحاظ موارد مورد لزوم در شیوه نامه جدید برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع گفت: شیوه نامه جدید در حال چکش کاری است و برای ابلاغ آن منتظر دستور هستیم. البته ۲۰ سال هست که این موارد هست اما عزم اجرا وجود ندارد. در مجموع بومی سازی اجرای برنامه پزشکی خانواده را داریم لازم است عزم و ردیف اعتباری بیاید؛ وزارت بهداشت مابقی تکه ها را پای کار می آورد.

سلامت ۳۰۰۰ نفر جمعیت با ۱ پزشک و ۲ مراقب سلامت

زنگنه با تقدیر از زحمات مسوولانی که در دوران قبل و به مقتضیات آن زمان اقداماتی را در جهت اجرای برنامه پزشکی خانواده انجام داده اند افزود: استان های فارس و مازندران از حدود سال ۹۱ به پیشنهاد رییس دانشگاه شان این برنامه را البته بعضا با شرایط متفاوتی در پرداخت ها اجرا کردند و جمعیتی را به پزشک و مراقب سلامت داده اند. در شیوه نامه های جدید هم قرار است همان اتفاق افتد فقط جمعیت های تحت پوشش تیم سلامت متفاوت است؛ به طوری که سلامت هر ۳هزار نفر جمعیت به یک پزشک و دو مراقب سلامت سپرده می شود.

مبالغ پرداختی به پزشکان و مراقبان سلامت در شیوه نامه جدید

وی ادامه داد: همچنین در شیوه نامه های جدید پرداخت ها به روز می شود و طی صحبت هایی که تاکنون انجام شده مقرر شده برای پزشک بخش خصوصی مبلغ حداقلی حدود ۵۰ میلیون تومان ماهانه در نظر گرفته شود و حقوق مراقبان هم داده شود؛ به طوری که بتوانیم حداقل حدود ۱۵ تا ۲۰ میلیون تومان هم برای مراقبان در نظر گرفته شود. البته که پزشک مطب دار هزینه های مطب منشی و آب و برق و غیره را نیز دارد.

رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت همچنین تاکید کرد: البته در این میان نباید روستا و برنامه پزشکی خانواده روستایی را فراموش کرد؛ در روستا حتما باید مبالغ پرداختی بالاتر از شهر باشد؛ در غیر این صورت پزشکان روستا شیفت خواهند کرد به شهر. این ها مواردی است که در اجرا دیده می شود.

وی با اشاره به اهمیت استفاده از ظرفیت بخش خصوصی در اجرای برنامه پزشکی خانواده در شهرها گفت: در برنامه سلامت خانواده که در دولت قبل در حدود ۱۹۰ شهر اجرا شد با فرمول جمعیتی ۱۵۰۰ نفر تا حدود زیادی توانستند بخش «مراقب سلامت» را کامل کنند. اما در تامین یک پزشک به ازای هر ۳هزار نفر جمعیت در همان ۱۹۰ شهر نیز مشکلاتی وجود داشت. در طرح تحول سلامت هم همین طور بود. این موضوع به دلیل آن است که به سمت بخش خصوصی نرفتیم. اگر به سمت بخش خصوصی و مطب دارها می رفتیم به این مشکل برنمی خوردیم.

زنگنه گفت: بنابراین در اجرای این برنامه حتما باید به سمت پزشکان بخش خصوصی نیز برویم؛ چراکه اولا دولت پزشک کم دارد و دوم اینکه پزشکان مطب دار با اجرای این برنامه دچار مشکل می شوند و بیماری نخواهند داشت.

نیاز به حدود ۱۸۰۰۰ پزشک و ۳۶۰۰۰ مراقب سلامت

وی درباره تعداد پزشک و مراقب سلامت مورد نیاز برای اجرای پزشکی خانواده در شهرها به سوشال لند گفت: بابت سلامت۵۰ میلیون نفر جمعیت در شهرها و با فرمول یک پزشک و دو مراقب سلامت به ازای هر ۳هزار نفر جمعیت حدود ۱۸ هزار پزشک و ۳۶هزار مراقب سلامت نیاز است. اما مشخص است که این برنامه به یکباره اجرا نخواهد شد و زمانبر خواهد بود.

رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت درباره اقناع بخش خصوصی برای ورود به برنامه پزشکی خانواده نیز به سوشال لند گفت: بخش خصوصی که اکنون دارد کار خودش را می کند باید به سمت این برویم که آنقدر مشوق بگذاریم که پزشک برای ورود به برنامه پای کار آید و انگیزه داشته باشد. به نظر می رسد این موضوع نیز باید مرحله ای دیده شود؛ یعنی ابتدا با پزشکان  دولتی شروع شود و در مرحله بعدی پزشکان جوانی که مطب های شلوغ ندارند و به تدریج به قدیمی هاتر برسد. اجرای این موارد شاید به چند سال زمان نیاز داشته باشد. به همین دلیل هم تاکید داریم که این برنامه از ابتدا برنامه ای حاکمیتی است.

سود کشورها از پزشکی خانواده

وی در بخش دیگری از صحبت هایش با اشاره به هزینه های سنگین پاراکلینیک تجهیزات دارو آزمایشگاه و … که گاها هم ناشی از تقاضاهای القایی است درباره مزایای اجرای صحیح برنامه پزشکی خانواده گفت: در اجرای این برنامه راضی نگه داشتن پزشک در کاهش تقاضاهای القایی بیماران قانع کردن بیماران ونهایتا کاهش هزینه های کمرشکن سلامت نقش مهمی خواهد داشت. بنابراین اگر ویزیت پزشک واقعی باشد و او درست عمل کند قطعا سود خواهد داشت. طبق اطلاعات موجود هزینه ویزیت ها در سال حدود ۸ درصد منابع را شامل می شود و این درحالی است که پاراکلینیک و غیره حدود ۴۹ درصد منابع را شامل می شود. بنابراین سود کشورها از اجرای پزشکی خانواده آن است که هزینه های جانبی نظام سلامت که مردم از آن آگاهی ندارند را کاهش می دهد و از طرفی هم مردم نیز راضی هستند؛ چراکه به پزشک شان اعتماد دارند.

مراقب سلامت کیست؟

زنگنه درباره اعضای تیم سلامت که کار پزشکی خانواده انجام می دهند نیز به سوشال لند گفت: از دو مراقب سلامت یک نفر حتما باید ماما باشد و نفر دوم می تواند ماما بهداشت محیط  یا پرستار باشد. این تیم بسته خدمتی به روز را به مردم ارایه می دهند و اگر بیمار به پزشک نیاز داشته باشد وی را به پزشک ارجاع می دهند و در صورت نیاز به ویزیت متخصص نیز بیمار از سوی پزشک خانواده به متخصص و سطوح بعدی خدمات ارجاع داده می شود.

وی افزود:  این تیم در یک شیفت کار می کند و احتمالا شیفت عصر هم یک تیم دیگر فعال خواهد بود. در شیوه نامه جدید برنامه پزشکی خانواده سعی می کنیم از هفت صبح تا ۹ شب درِ پایگاه بخش دولتی باز باشد. مطب بخش خصوصی نیز می تواند تک شیفت یا دو شیفت باشد؛ ولی اگر دو شیفت بود باید دو تیم جداگانه فعال باشند.

پرداختی مردم در مراجعه به پزشک خانواده چگونه خواهد بود؟

زنگنه درباره پرداختی های مردم در شیوه نامه جدید پزشکی خانواده و نظام ارجاع گفت: در این زمینه باید حاکمیت تصمیم بگیرد؛ اما احتمالا پرداختی ها رایگان و با تعرفه های فعلی دولتی خواهد بود. همچنین برای پزشکان متخصص و بازخوردی که به پزشک خانواده می دهند راهکارهای تشویقی در نظر گرفته می شود و به سمت راهبردهای تشویقی می رویم.

او درباره الزامات پرونده الکترونیک سلامت در اجرای برنامه پزشکی خانواده نیز به سوشال لند توضیح داد: بخش های بهداشت و درمان سامانه های جداگانه دارند؛ این سامانه باید یک سامانه یکپارچه با سه بخش باشد؛ بخش های خودمراقبتی بهداشت و متخصصان بیمارستانی.

تقویت نظام شبکه؛ امسال

رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت در پاسخ به سوال سوشال لند درباره برنامه امسال وزارت بهداشت برای نظام شبکه و برنامه پزشکی خانواده گفت: برای امسال تقویت نظام شبکه را در نظر داریم و شرایط موجود را پایدار می کنیم و سعی داریم منابع مالی را کامل بگیریم و بسته خدمتی و بستر الکترونیک را اصلاح کنیم. نهایتا هم اجرای برنامه پزشکی خانواده را شاید انتهای امسال یا اوایل سال بعد حداقل از دو استان فارس و مازندران جهت ارتقای برنامه یا استان های دیگر که شرایط بهتری داشته باشند استارت بزنیم. قطعا تهران به دلیل شرایط خاص و پیچیدگی ها و تنوع بیمه ها و جمعیت در آغاز برنامه نخواهد بود.

پیش بینی اعتبار ۸۵ همتی برای ۱۴۰۴

او همچنین درباره برآوردهای مالی در نظر گرفته شده برای اجرای برنامه پزشکی خانواده در سال آینده گفت: برای تمام اجزای این کار در سال آینده عدد ۸۵ همتی دیده شده و منتظر تصمیم نهایی هستیم و اینکه این عدد در قالب چه ستون هایی ابلاغ می شود.

رویایی که برای هیچ کس ملموس نیست

مردم آگاه شوند

رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت در بخش پایانی صحبت هایش مجددا با تاکید بر لزوم رفتارسازی و اطلاع رسانی از مزایای اجرای برنامه پزشکی خانواده برای مردم و همچنین پرسنل نظام سلامت گفت: لازم است بدنه جامعه آگاه شوند و بدانند که اکنون پول زیادی را از مسیر اشتباه خرج می کنند. بالاخره این برنامه باید کم کم شروع شود و مردم و پرسنل سلامت نیز طعم شیرین آن را بچشند و به عنوان الگو به سایرین منتقل کنند؛ وگرنه که اکنون داریم رویایی را تعریف می کنیم که برای هیچ کس حتی برای پرسنل نظام سلامت هم ملموس نیست.

پایان خبر سوشال لند